0053: Диета при терминално болни хора с малнутриция (Dieta pri termalno bolni hora s malnutricia).

Диетата е съществена част от общите грижи, в т.ч. и при храненето на терминално болни хора, определящо до голяма степен срока на тяхната преживяемост. При над 50% от онкоболните се наблюдава влошен хранителен статус (малнутриция), налагащ спазването на специфична диета.

Причини за малнутриция:

• -    намален прием на храна;
• -    малабсорбция и малдигестия (лоша резорбция и смилане на храната).

Намаленият хранителен прием може да се дължи на :

• -    повръщане;
• -    депресия;
• -    болка;
• -    анорексия;
• -    гадене;
• -    обструкция в храносмилателния тракт.

Причините за малабсорбция и малдигестия могат да бъдат свързани както с тумора, така и с провеждането на антитуморна терапия. Как лечението може да влоши храненето? След операция може да има :

• -    забавено стомашно изпразване;
• -    дъмпинг (ускорено преминаване на храната);
• -    илеус;
• -    диария.

След радиотерапия :

• -    влошена резорбция;
• -    ентерит;
• -    загуба на вкус и възприемане на миризми;
• -    ксеростомия (суха уста);
• -    гастрит;
• -    стоматит;
• -    фистоли;
• -    диария.

След химиотерапия :

• -    гадене, повръщане;
• -    анорексия;
• -    неврогенни чревни разтройства;
• -    езофагит;
• -    диария.

Намаленият прием на храна и лошото храносмилане не са единствените причини за кахексията. При карциномно болните е установена характерна промяна в метаболизма, различна от обикновеното гладуване.

Когато здрав човек гладува, се включват адаптационни механизми, целящи да съхранят телесните белтъци и мазнини. При онкоболните такава адаптация липсва и се наблюдава хиперметаболизъм с драматични загуби на протеини и мазнини и силно нарушена въглехидратна обмяна. Това води до повишени потребности от внос на храни и по-високи калорийни изисквания в диетата.

Наличието на имунен дефицит е безспорно доказано при онкоболните. Отговорни за влошения имунен статус се считат

• туморния процес, 
• антитуморната терапия, 
• влошеното хранене, 
• сепсисът, 
• стресът. 

С диетата при лечебното хранене може да подобри състоянието на болния и да се увеличи продължителността на животта му.

При избиране режима на лечебното хранене е необходима внимателна преценка на хранителния статус. Диагнозата на малнутрицията се основава на анамнеза, клиничен преглед, антропометрични измеряания и биохимични показатели. При клиничния преглед се установяват ралични нарушения:

• ментални,
• циркулаторна недостатъчност,
• респираторна недостатъчност и др.

Антропометричната оценка включва :

• -    телесна маса;
• -    индекс на телесна маса (И. Т. М.);
• -    обиколка на средата на мишницата.

Загубата на тегло до 10% се определя като лека, до 20% средна и над 20% - тежка. Стойности на И. Т. М. между 20 и 25 корелират с идеално тегло. При стойност под 18 се приема, че има значителна загуба на тегло. При наличие на отоци, плеврален излив, асцит, антропометричните показатели, базирани на телесното тегло, не са абсолютно коректни.

Изборът на диета и път на хранене зависи от много фактори:

• функцията на храносмилателния тракт,
• очакваната продължителност на храненето,
• състоянието на кардиопулмоналната система,
• специфичните нужди на болния и др.

Когато естественото орално хранене е невъможно, се обсъждат две алтернативи:

• перентерално и
• ентерално сондово хранене.

Парентерално хранене се прилага, когато оралното или сондово хранене е невъзможно или е недостатъчно за компенсиране на хранителните дефицити или гастроинтестиналният тракт не функционира. То няма противопоказания. В зависимост от предполагаемата продължителност се осъществява чрез периферна или централна вена.

Хипокалоричен парентерален внос чрез периферна вена се прави за период от 3 до 7 дни. Тотално парентерално хранене за срок по дълъг от 7 дни се реализира чрез канюлиране на централен венозен път. Въглехидратните разтвори имат най-голям дял в парентералното хранене. Използват се разтвори на:

• Glucosa – 5, 10, 20, 40%
• Laevulosa – 5, 10, 20, 40%
• Sorbitol – 5, 10%

Недостатък на висококонцентрираните разтвори е, че дразнят венозната стена и причиняват флебити на периферните вени. Адекватно интравенозно белтъчно хранене може да се постигне само с аминокиселинни разтвори. Неоправдано е включването на кръв и кръвни продукти (плазма, хуман албумин), като източници на белтък.

Съдържащите се в тях белтъци трябва да бъдат разградени до аминокиселини, от които да бъдат синтезирани собствени протеини. Тези процеси траят 7-14 дни и това ги прави неподходящи в схемата на парентералното хранене. Мастите са най-високоенергетичната хранителна съставка. Доставят на организма есенциални мастни киселини.

Те са директни източници на енергия. Имат нисък осмоларитет и могат да се вливат в периферна вена. Необходимо е да се спазва препоръчваната по-бавна скорост на инфузията. Тоталното парентерално хранене при терминално болните трябва да включва освен основните хранителни ингредиенти, витамини и микроелементи. Безспорна е връзката: хранене-имунитет, което поставя и специфични изисквания пред диетата.

Съвременните концепции в диетологията включиха нов термин: имунонутриция, т.е. модулация на имунния отговор чрез специфични нутриенти (имунонутриенти). Препоръчвани имунонутриенти са:

• антиоксиданти;
• аргинин;
• глутамин;
• омега- 3 мастни киселини;
• нуклеотиди.

Глутаминът е най-разпространената аминокиселина в организма. Първично тя е неесенциална, но при хиперметаболизъм нуждите не могат да бъдат покрити по ендогенен път и става “условно есенциална“. Това налага да се внесе отвън.
   
Аргинин – неесенциална аминокиселина, която при стрес е със силно намалена бионаличност. Клинични проучвания доказват, че инфузия на аргинин води до намаляване на азотните загуби след химиотерапия при онкоболни.

Омега – 3 мастни киселини – недостатъчно проучени. Има клинични наблюдения за повишаване на телесното тегло след приложение при онкоболни. Нуклеотидите са неесенциални нутриети. Намаленият внос води до имуносупресия.

Антиоксиданти – витамини ( A, C, E ), микроелементи – оказват положителен ефект върху обмяната и имунитета. Фармакологичното хранене е нов подход с обещаващи резултати.

При лабораторен мониторинг на перинаталното хранене могат да се констатират следните усложнения на перинаталното хранене:

• -    Асептично възпаление на вените от високоосмоларни разтвори;
• -    Инфекция – от катетъра или от контаминирани инфузионни разтвори;

Метаболитно усложнения:

• -    хипергликимия;
• -    хипогликимия;
• -    електролитни нарушения.

Проблемното на този вид хранене е правилният подбор на средствата и количествата, а също и вискотата цена на разтворите. При традиционното изключване на най-вискоенергетичната субстанция – мазнините, поради вискотата цена на разтворите, то винаги следва един субкалоричен режим.

Освен това не е физиологично, заобикаля чревните лигавични бариери, порталното кръбообращение и черния дроб. Ентерално хранене се прилага, когато функцията на гастроинтестиналния тракт е напълно или частично запазена. Противопаказанията са:

• шок,
• илеус,
• чревна атония,
• остър корем,
• кръвоизлив от храносмилателната система,
• малка резорбционна площ.

Хранителните смеси се въвеждат чрез:

• -    назогастрична сонда;
• -    катетърна йеюностомия;
• -    прекутанна ендоскопска гастростомия.

Позицията на сондата се установява чрез ренген, изследващ pH на аспириран секрет или инсуфлация на въздух в сондата и аускултация в епигастралната област. Историята на този вид хранене започва с домашно приготвените храни, пасирани и разредени, за да преминат през сондата. Това е най-евтината и достъпна хранителна формула, но трябва да се отбележат съществени недостатъци:

• -    съдържание на нежелани нутриенти;
• -    невъзможен прецизен контрол върху състава;
• -    възможна бактериална контаминация;
• -    недостиг на витамини и микроелементи;
• -    запушване на сондата.

Съществуват индустриално приготвени храни. Техният първообразец са храните, създадени за космонавтите. Те съдържат всички хранителни ингредиенти в подходящо съотношение. Широко използваните в миналото прахообразни форми днес отсъстват на готовите за употреба течни ентерални храни. Те са напълно балансирани, стерилни, не запушват сондата и могат да се прилагат продължително. Предлагат:

• -    Стандартни високомолекулни разтвори – протеини, липиди, въглехидрати, витамини и микроелементи
• -    Нискомолекулни разтвори – олигопептиди, липиди, полимери на глюкозата
• -    Специфични разтвори – създадени за различни сътояния с патологично променена обмяна на веществата

От специфичните разтвори, специално предназначени за сондово хранене на онкоболни и болни с компрометиран имунитет са Supportan и Reconvan. Те са обогатени с имунонутриенти:

• глутамин,
• омега- 3 мастни киселини,
• витамини A, C, E,
• селен.

Новата концепция в ентералното хранене е наличие на фибри, масти и антиоксиданти. Онкоболните се нуждаят от повече мазнини, белтъци и по-малко въглехидрати.

Техники на ентералното сондово хранене.

Хранителната смес може да се въвежда по два начина:

• -    постоянна инфузия;
• -    болус.

Някои пациенти понасят по-добре постоянната инфузия. Необходимо е да се направи нощна пауза за възтановяване на нормалната киселинност на стомаха. Болунсното въвеждане имитира естественото хранене и провокира тонуса и перисталтиката на храносмилателната система.

Използват се съвременни помпи за програмирано дозирано въвеждане на храната. Започва се с малки количества и се наблюдава за

• рефлукс,
• повръщане и
• диария.

За да се избегне трахеобронхиална аспирация, горната част на тялото трябва да бъде повдигната.

Усложнения на ентералното хранене:

• -    Диария- хиперосмоларен състав на смесите, студена храна, бактериално замърсяване, лактозна непоносимост, обмено претоварване;
• -    Регургитация- кардиата е полуотворена от минаващата сонда през нея;
• -    Улцерации- механично притискане на сондата.

Ентералното хранене е иконимически по-изгодно в сравнение с парентералното хранене. Ентералното и парентералното хранене са допълващи се, а не конкурентни методи при диетата за терминално болни хора с малнутриция. Те могат да се прилагат едновременно под формата на смесено хранене.
-----------------------------------------------